مشخصات فرد گزارش‌دهنده
نام
نام خانوادگی
شمارهٔ تلفن
آدرس ایمیل
آیا ترجیح خاصی دارید که با شما از آن طریق تماس بگیریم.
(لطفا روش تماس و زمان مناسب را قید بفرمایید)
مشخصات شخص جفا یا آزار دیده
نام
نام خانوادگی
تاریخ تولد
وضعیت تاهل
مجرد
متاهل
جدا شده
طلاق گرفته
بیوه
در صورت تاهل لطفا نام همسر و فرزندان را قید بفرمایید:
شهر
خانواده درجه یک (پدر، مادر، برادر، خواهر)
(نام، سن، شماره یا مشخصات تماس با ایشان)
گزارش واقعه
لطفا شرح دهید که دقیقا چه اتفاقی برای شما افتاد و اکنون در چه وضعیتی هستید؟
چه زمانی این اتفاق رخ داد؟
(تاریخ دقیق؟ زمان؟)
اگر دستگیری رخ داد از طریق چه افراد یا نهادی صورت گرفت؟ چند مأمور در این ماجرا دخیل بودند؟ مسلح بودند یا خیر؟ چه تجهیزاتی به همراه داشتند؟
(لطفا توضیح دهید)
آیا به شما حکم بازرسی یا جلب (دستگیری) نشان دادند؟
بله
خیر
کجا این واقعه رخ داد؟
(منزل شخصی؟ محل کار؟ مکان عمومی؟)
دلیل دستگیری را چه عنوان کردند؟ آیا موفق به دیدن حکم دستگیری شدید؟
بازداشت
تعداد روزهایی که در انفرادی نگه داشته شدید؟
تاریخ تفهیم اتهام؟
(وقتی شما را به دادسرا بردند و یا در حضور یک مقام قضایی اتهامات و دلیل دستگیری شما برایتان به شکل روشنی خوانده شد)
تاریخ و محل نگهداری؟
(نام بازداشتگاه‌ها، بند انفرادی-سوئیت-عمومی)
در چه شرایطی نگهداری می‌شدید؟ لطفا وضعیت خود را در زندان یا بازداشتگاه را توصیف کنید؟
روند بازجویی چگونه بود؟ لطفا شرح دهید؟
آیا خشونت یا بدرفتاری (فیزیکی یا روانی) با شما انجام گرفت؟
تاریخ آزادی موقت؟
اتهامات شما چه بودند؟
(لطفا موارد را دقیق قید بفرمایید و از کلمات و عبارات حقوقی که در دادنامه نوشته شده یا به شما و وکیل شما ابلاغ شده استفاده کنید.)
وضعیت حقوقی
تاریخ دقیق تفهیم اتهام؟
قرار تأمین صادر شده؟ (ضمانت، کفالت، وثیقه …)
در صورت تعیین وثیقه میزان آن را قید کنید.
آیا از وکیل قانونی برخوردارید؟
* لطفا نام وکیل را بنویسید.
تاریخ دادگاه بدوی؟
نام قاضی؟
شماره پرونده قضایی شما
آیا دادگاه تجدیدنظرخواهی نیز برگزار شده است؟ تاریخ؟ نام قاضی؟
تاثیر واقعه بر شما
لطفا تاثیر واقعه (احضار، دستگیری، بازداشت، بازجویی، محکومیت، زندان …) را بر زندگی خود یا اعضای خانواده تا حد امکان شرح دهید.
تاثیر آن بر امنیت شما
تاثیر بر شغل و درآمد شما
تاثیر بر زندگی روحانی و فعالیت‌های کلیسایی شما
تاثیر بر سلامت و وضعیت جسمی شما
تاثیر بر سلامت روحی و روانی شما
شاهد یا شاهدان
آیا کسانی را می‌توانید معرفی کنید که شاهد وقایع بوده و یا درستی گزارش شما را تایید کنند؟ (نام، سن، نسبت آنها با شما، مشخصات تماس با آنها)
درخواست کمک
چگونه می‌توانیم به شما کمک کنیم؟
*
معرفی مشاور حقوقی یا وکیل
کمک یا پشتیبانی جهت درمان
مشاوره روانشناس در زمینه تراما یا ضربه روحی
فعالیت حمایتگرانه (متوسل شدن به مراجع و نهادهای بین‌المللی برای درخواست یا اعمال فشار جهت اجرای عدالت درباره شما)
گزارش رسانه‌ای و کمپین حمایتی (شامل فعالیت‌های حمایتگرانه)
موارد دیگر...
توضیحات مفید دیگری که فرصت ارائه آن در فرم بالا فراهم نشده است
ارسال فرم